Gestacijski dijabetes ("šećer u trudnoći")

Aleksandar Grdinic

specijalista Ginekologije i Akušerstva, Subspecijalista Perinatolog

Poštovani pratioci, a pogotovo oni koji planiraju ili iščekuju prinovu, danas ću pisati o temi koja je izuzetno važna, a ne posvećuje joj se odgovarajuća pažnja. Prateći medije, emisije ili tekstove o zdravstvu, u ovom slučaju o trudnoći i zdravlju trudnica, nisam primijetio da se poklanja adekvatna pažnju ovoj temi. Mislim na zemlje bivše Jugoslavije. Istina, postoje brojna udruženja za dijabetes, piše se o dijabetesu, insulinskoj rezistenciji, što je odlično, ali o gestacijskom dijabetesu kao izdvojenoj temi – ne ili isuviše rijetko. To svakako jeste potpuno zaseban problem koji se ni zbog zdravlja trudnica ni zbog zdravlja fetusa (beba) ne bi smio zanemariti. Čak i među stručnom javnosti se nerijetko gestacijski dijabetes gleda kao „ jedan oblik dijabetesa, ništa posebno“ i pristupa mu se baš tako. Upravo zbog toga ne čudi što imamo nemali broj ovih pacijentkinja koje su na Insulinskoj terapiji (potpuno pogrešno). Nije rijedak slučaj da ove trudnice budu od starta na Insulinu ili da im se Insulin propiše „da beba ne poraste previše tokom trudnoće“- sam sam bio svjedok ovakvog objašnjenja trudnici od starane jednog endokrinologa.

Elem, u današnje vrijeme brzog i često nezdravog načina života (brza hrana, neaktivnost, cigarete, alkohol, gojaznost, stres...) sve češće imamo pacijente sa nekim od poremećaja glikoregulacije. Poremećaji glukoregulacuje (poremećaji regulacije šećera (glukoze) u organizmu) su najčešće klasifikovani kao: Tip 1 dijabetes, Tip 2 dijabetes, Gestacijski dijabetes, Intolerancija na glukozu.

Današnja tema je Gestacijski dijabetes (GDM) zbog njegovog značaja, odnosno njegovog negativnog uticaja na zdravlje i trudnice i ploda. Gestacijski Dijabetes se definiše kao dijabetes koji se javio prvi put tokom trudnoće, ali koji nije manifestni (u punoj kliničkoj mjeri razvijeni) dijabetes. Javlja se kod 3-25% trudnica. Ovako veliki raspon učestalosti ne čudi imajući u vidu brojne faktore rizika sa kojima je povezan. Neki od faktori rizika za pojavu GDM su : godine života trudnice, gojaznost, familijarna istorija dijabetesa, pojava GDM u prethodnim trudnoćama, sindrom policističnih jajnika (PCOS), insulinska rezistencija, makrozomija fetusa u prethodnim trudnoćama (veća tjelesna težina bebe od prosječne težine beba za određenu starost trudnoće tj. gestacijsku dob), blizanačka trudnoća.

Mehanizam nastanka nije tačno poznat, stručno bi se to reklo-etiologija nije u potpunosti jasna, ali zna se da se češće javlja kod žena koje imaju insulinsku rezistenciju, a u njegovom nastanku nekada ulogu imaju i autoimuni procesi.

DIJAGNOZA

Postavlja se na nekoliko načina:

  • Može se postaviti na osnovu vrijednosti našte glikemije (prva jutarnja vrijednost šećera u krvi-nakon perioda večernjeg gladovanja).
  • Na osnovu vrijednosti HgA1C (glikozilirani hemoglobin, koji se određuje uzimanjem uzorka venske krvi trudnice).
  • Pomoću nekog od testova oralnog opterećenja glukozom - oral glucose tolerance test - OGTT (postoje OGT testovi sa 50, 75 i 100 grama glukoze, neki su skrining testovi (znači pomoću njih se ne može postaviti definitivna dijagnoza i koriste se za odabir trudnica kojima treba uraditi dodatne testove), a drugi su dijagnostički. Neki imaju strožije kriterijume za postavljanje dijagnoze od drugih i poželjniji su za upotrebu).

Za lakše otkrivanje GDM tj. postavljanje dijagnoze postoje protokoli koji predstavljaju skup postupaka (uzimanja detaljnih anamnestičkih podataka, opštih i posebnih laboratorijskih pretraga, ultrazvučnih mjerenja fetusa, itd). Kada se trudnici pristupi na ovaj način, od prvog pregleda tj. javljanja ginekologu tokom trudnoće, jedino tada možemo biti prilično uvjereni da će sve proteći kako treba. Naime, već na prvom pregledu, između ostalog, pomoću mjera iz protokola „tragamo“ za GDM. Primjera radi, već na prvom pregledu, sa svega 4-6 nedjelja trudnoće (a pacijentkinje se obično tada prvi put javljaju ginekologu u trudnoći) može se otkriti i manifestni, do tada neotkriveni, dijabetes kao i GDM!

U slučaju da na prvom odlasku kod ginekologa nema jasnih pokazatelja da kod pacijentkinje postoji poremećaj glikoregulacije to nikako ne znači da je posao za ginekologa po tom pitanju završen. Naprotiv! Opet se vraćamo na PROTOKOL koji nas upućuje šta dalje da radimo. Tada se planiraju određene pretrage za kraj drugog trimestra trudnoće.

KOMPLIKACIJE

U trudnoći sa GDM postoje brojne komplikacije koje se mogu pojaviti i kod trudnice i kod fetusa. Ove komplikacije značajno doprinose povećanom maternalnom (majčinom, trudni-činom), perinatalnom (plodovom tj. bebinom tj. fetalnom) i neonatalnom (rođene bebe) morbiditetu (pojava značajnih oboljenja) i mortalitetu (umiranje). Drugim riječima GDM djeluje negativno i na zdravlje majke i na zdravlje ploda, odnosno novorođenčeta.

Najčešće komplikacije u trudnoći sa GDM su:

  • Pobačaj (spontano uginuće ili „završetak“ trudnoće prije 20-24 nedjelje trudnoće)
  • Preeklampsija (jedan od najtežih oblika hipertenzije u trudnoći)
  • Prevremeni porođaj (koji je odgovoran za veoma brojne i teške komplikacije kod beba)
  • Carski rez (Carski rez je praćen mnogo većim brojem i težim komplikacijama nego vaginalni porođaj)
  • Anomalije fetusa (poremećaji u razvoju ploda)
  • Makrozomija (povećana težina bebe)
  • Zastoj u rastu fetusa (IUGR - Intrauterine Growth Restriction)
  • Porođajne povrede novorođenčeta
  • Policitemija fetusa (poremećaj krvne slike)
  • Hipoglikemija fetusa (poremećaj nivoa glikemije- „šećer u krvi“ kako ga nazivaju pacijenti)
  • Kardiomiopatija fetusa (poremećaj funkcije srca)
  • Respiratorni distres sindrom bebe (RDS)

TERAPIJA

Sastoji se od:

  • Higijensko-dijetetskih mjera (to su, u stvari, promjene u stilu života, a prvenstveno se misli na ishranu)
  • Fizičke aktivnosti (uvođenje umjerene fizičke aktivnosti)
  • Oralni hipoglikemijski ljekovi (npr. Metformin)
  • Insulin

Praćenje trudnoće

Efekti terapijskih mjera se kontrolišu preko laboratorijskih nalaza kao što su:

  • glikemija
  • HgA1C
  • dnevnog profila (DP) glikemije.

Tu nam opet pomažu Protokoli za targetirane vrijednosti glikemije (to su poželjne vrijednosti glikemije (šećera u krvi) trudnice ujutro na prazan želudac i 1-2 sata nakon jela), a postoji i set uputstava pacijentu (trudnici) kako da se pripremi za postizanje preciznih rezultata ovih pretraga. Nije recimo preporučljivo da pacijentkinja prije ovih pretraga ode dan ranije na neku proslavu i pojede dva-tri parčeta torte (a često to urade). Tada test nije validan.

Stanje fetusa u trudnoći komplikovanoj GDM kontrolišemo u zavisnosti od gestacije (starosti trudnoće) na različite načine:

  • brojna i različita ultrazvučna mjerenja kod fetusa:
    • obim stomaka fetusa (AC)-Abdominal Cumference
    • debljina posteljice
    • debljina posteljice
  • dopler mjerenja (ultrazvučno mjerenje brzine ili količine protoka krvi kroz određene krvne sudove majke, fetusa ili pupčanika)
  • biofizički profil fetusa (to je ultrazvučni pregled i davanje ocjena bebi 0 ili 2 za određene parametre. maksimalni skor je 10 od 10.
  • biofizički profil fetusa (to je ultrazvučni pregled i davanje ocjena bebi 0 ili 2 za određene parametre. maksimalni skor je 10 od 10.

POROĐAJ

Ključna pitanja su kada i kako se poroditi ako imate GDM? Odgovori u suštini nisu teški ukoliko kao ginekolog znate šta, kako i zašto radite. U slučaju da imamo trudnoću koja je adekvatno praćena i gdje nemamo komplikacije ni kod majke ni kod ploda, situacija je jasna. U slučaju da imamo trudnicu sa lošom glikoregulacijom tokom trudnoće, onda gotovo uvijek imamo bebu koja u određenoj mjeri pati. Tada balansiramo između više parametara: gestacije trudnoće, stanja trudnice i stanja fetusa. Trudimo se da postupamo tako da trudnoća bude što bliža terminu za porođaj, da trudnica nije ugrožena i naravno da fetus nije kritično ugrožen. Tu se opet vraćamo na protokole koji nam olakšavaju život, jer u njima piše šta raditi u datim okolnostima.

Radeći u Norveškoj kao ginekolog, prvi put sam sve ono što sam godinama učio iz najboljih knjiga, susreo u praksi. Naime, oni imaju protokole za stanja i bolesti u ginekologiji i trudnoći. Ti nacionalni protokoli daju smjernice šta, kako i kada raditi u datim okolnostima. Oni se pišu nakon studija koje su obuhvatile milione pacijenata, više desetina istraživanja, randomizirane i meta analize. Mogućnost greške je svedena na minimum.

Toliko za danas. Lijep pozdrav i uživajte u životu.